MODELLO 2 – RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO DI ATTIVITA’ EXTRAISTITUZIONALE (ART. 53 D.LGS 165/01)
Alla D.G. risorse umane
OGGETTO: Richiesta di autorizzazione allo svolgimento di incarichi/attività lavorative, ai sensi
dell’art. 53 d.lgs. n. 165/01
Il sottoscritto__________________________________________________________________, nato il ___________ a ___________________ CF________________________________, dipendente in servizio con rapporto di lavoro (indicare tempo pieno o part time) _____________________ presso l’Ufficio/Direzione ____________________________________, Area ______________, (oppure) dirigente di ___ fascia, comunica l’intenzione di svolgere il seguente l’incarico/attività lavorativa:
___________________________________________________________________________
Su richiesta/proposta di:
___________________________________________ ente ? pubblico – ? privato
Per il seguente periodo: ____________________________________________________________
A tal fine, chiede la prescritta autorizzazione allo svolgimento dell’attività/incarico di cui alla presente e si dichiara consapevole delle responsabilità personali che possono essere determinate dalla non veridicità delle dichiarazioni rese.
Dichiara quanto segue (barrare con la x ciascuna delle caselle):
-
? che percepirà il suddetto compenso: ___________________ euro, così distribuito (nel caso di incarico pluriennale) I anno: ________ II anno: __________ III anno: ________________
-
? di non essere legato da rapporti di parentela o affinità con alcuno dei dipendenti dell’ente che conferisce l’incarico (in caso contrario indicare quali:___________________________________________________________________)
-
? che l’incarico non è incompatibile con alcuna delle funzioni svolte nel Ministero
-
? di essere a conoscenza del fatto che in caso di mancata comunicazione, da parte dell’ente conferente, dei dati di cui all’art. 53, comma 12, del d.lgs 165/01, la richiesta di autorizzazione non sarà accolta.
Con osservanza,
Firma
