ECCO IL MODELLO RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO DI ATTIVITA’ EXTRAISTITUZIONALE (ART. 53 D.LGS 165/01)

MODELLO 2 – RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALL’ESERCIZIO DI ATTIVITA’ EXTRAISTITUZIONALE (ART. 53 D.LGS 165/01)

Alla D.G. risorse umane

dgrisorseumane@postacert.istruzione.it o

ufficio4dgru@istruzione.it

OGGETTO: Richiesta di autorizzazione allo svolgimento di incarichi/attività lavorative, ai sensi

dell’art. 53 d.lgs. n. 165/01

Il sottoscritto__________________________________________________________________, nato il ___________ a ___________________ CF________________________________, dipendente in servizio con rapporto di lavoro (indicare tempo pieno o part time) _____________________ presso l’Ufficio/Direzione ____________________________________, Area ______________, (oppure) dirigente di ___ fascia, comunica l’intenzione di svolgere il seguente l’incarico/attività lavorativa:

___________________________________________________________________________

Su richiesta/proposta di:

___________________________________________ ente ? pubblico – ? privato

Per il seguente periodo: ____________________________________________________________

A tal fine, chiede la prescritta autorizzazione allo svolgimento dell’attività/incarico di cui alla presente e si dichiara consapevole delle responsabilità personali che possono essere determinate dalla non veridicità delle dichiarazioni rese.

Dichiara quanto segue (barrare con la x ciascuna delle caselle):

1. ? che percepirà il suddetto compenso: ___________________ euro, così distribuito (nel caso di incarico pluriennale) I anno: ________ II anno: __________ III anno: ________________

2. ? di non essere legato da rapporti di parentela o affinità con alcuno dei dipendenti dell’ente che conferisce l’incarico (in caso contrario indicare quali:___________________________________________________________________)

3. ? che l’incarico non è incompatibile con alcuna delle funzioni svolte nel Ministero

4. ? di essere a conoscenza del fatto che in caso di mancata comunicazione, da parte dell’ente conferente, dei dati di cui all’art. 53, comma 12, del d.lgs 165/01, la richiesta di autorizzazione non sarà accolta.

Con osservanza,

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